医療安全への取組み

内容として下記の通りである。

1. 安全管理体制の構築
   
   • ①院内の安全管理体制の確保及び推進のための職種横断的な組織として病院管理委員会の運営に参画する。
   • ②「伊丹恒生脳神経外科病院 医療安全管理指針」の策定に関わり、当院の安全管理に関する基本的な考え方や安全確保のための基本的事項等について明示する。
   • ③安全対策を遂行するために、医療安全管理委員会への計画の評価・業務改善に関する提案を行い、かつ医療安全の方針を立案・実施・更新する。
2. 医療安全管理委員会にて、インシデントレポートの集計・整理・分析を行い、関連部署へ定期的にフィードバックする。
3. 業務改善の内容によっては、部署会議や責任者会議などへ提言する。
4. 部署の特性に応じた効果的な防止策を各委員会・部署へ通達し、経過を評価する。また必要に応じて問題解決の為に直接各委員会・部署の会議等に参加し、解決策を協議・立案・導入・評価・改訂する。
5. 患者相談窓口として、医療安全に係る患者や家族の相談に適切にかつ誠実に応じる。また相談窓口と連携を行い、問題点を各委員会・部署へ通達し、経過を評価する。また必要に応じて問題解決の為に直接各委員会・部署の会議等に参加し、解決策を協議・立案・導入・評価・改訂する。
6. 職種を問わず、全ての職員を対象に安全対策研修会を企画・実践・評価する。
   全職員を対象に年 2 回以上医療安全に関連する研修会を実施する。内容は下記の通りである。
   『医療機関内の情報』
   1. 医療事故およびヒヤリ・ハット事例報告
   2. 患者や家族からの相談や苦情に対する対応
   3. 患者及び職員への満足度調査等の結果
   4. 院内の各種委員会の議事録
   5. 院内巡視の結果
   6. 各部門、部署の職員からの情報提供
   『医療機関外の情報』
   1. 厚生労働省や医療事故情報収集等事業の登録分析機関、病院団体や職能団体等の医療安全に関して重要な情報を発信している専門機関の情報や通知
   2. 新聞やテレビ、雑誌、インターネットなど各種メディアによる医療安全に関する報道
   3. 各種学術誌や専門誌、インターネット等の掲載された医療安全に関する研究や活動報告
   4. 専門家からの情報
7. 医療機器安全管理委員会また医療ガス安全管理委員会が管理する医療機器に関する保守点検・日常点検を定期的に確認し、記録する。また不備があれば直ちに訂正・修正を同委員会に提言し、改善を確認する。
8. 医薬品安全管理委員会が医薬品に関する管理・手順書の遵守を定期的に確認し、記録する。また不備があれば直ちに訂正・修正を同委員会に提言し、改善を確認する。
9. 院内感染防止対策委員会にて協議された議案に対し把握し、経過を管理する。

1.身体的拘束の最小化に関する基本的考え方

2.基本的方針

1. 身体的拘束の定義

   身体的拘束とは、抑制帯等、患者の身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう。

2. 緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合

   患者の生命または身体を保護するために緊急やむを得えず身体的拘束を行う場合は、「切迫性」「非代償性」「一時的」の3要件をすべて満たした場合に限り、必要最低限の身体的拘束を行うことができる。

   • 切迫性：患者本人または他の患者の生命または身体が危険にさらされている可能性が著しく高いこと
   • 非代償性：身体的拘束を行う以外に切迫性を除く方法がないこと
   • 一時的：身体的拘束が必要最低限の期間であること

3. 身体的拘束を行う場合は当院の「身体的拘束マニュアル」に準ずる。

4. 当院における身体的拘束の具体的行為

   • ベッドからの転落予防のために、ベッドに体幹ベルトや四肢の固定をおこなうこと
   • 点滴、経管栄養チューブ、胃瘻チューブ、脳室ドレーンなどを抜かないように、四肢を固定すること
   • 点滴、経管栄養チューブ、胃瘻チューブ、脳室ドレーンなどを抜かないように、また皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトンを使用すること
   • 行動を落ち着かせるために、薬剤を過剰に使用すること
   • 自分の意思で開けることが出来ない部屋等に隔離すること

3.身体的拘束最小化にむけた具体的取り組み

1. 患者等が問題行動に至った経緯をアセスメントし、問題行動の背景を理解する。
2. 身体的拘束をすぐに行う必要性があるかを複数名で評価し、身体的拘束をしなくてもよい対応を検討する。
3. 多職種によるカンファレンスを実施し、身体的拘束の必要性や患者に適した用具であるか等を評価する。
4. 身体的拘束は一時的に行うものであり、期間を定め、アセスメントを行い、身体的拘束解除に向けて取り組む。身体的拘束を行う場合には、その「様態」「その際の患者の心身の状況」「緊急やむを得ない理由」をカルテに記載しなければならない。

5. 身体的拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組む。

   • 患者主体の行動、尊厳を尊重する。
   • 言葉や応対などで、患者等の精神的な自由を妨げない。
   • 患者の思いをくみとり、患者の意向に沿った医療・ケアを提供し、多職種協働で患者に応じた丁寧な対応に努める。
   • 身体的拘束を誘発する原因の特定と除去に努める。
   • 薬物療法、非薬物療法による認知症ケアやせん妄予防により、患者の危険行動を予防する。
6. 身体的拘束には該当しない患者の身体又は衣服に触れない用具であっても、患者の自由な行動を制限することを意図とした使用は最小限とする。

7. 鎮静を目的とした薬剤の適正使用について

   • 鎮静を目的とした薬剤投与は、身体的拘束の代替手段として安易に用いてはならない。
   • 薬剤による行動制限は、実質的に身体的拘束と同様の影響を及ぼす可能性があることを十分認識する。
   • 治療目的ではなく、専ら行動制限・管理を目的とした過量投与や過鎮静を禁止する。
8. 身体的拘束が行われている患者が生じる都度に、病棟の複数職員が「解除や代替策の導入」に向けた具体的な検討を積極的に行う。

4.身体的拘束最小化チームに関する事項

1. 身体的拘束の最小化に関する基本的考え方の目的を達成するために、身体的拘束最小化チームを設置する。

2. 身体的拘束最小化チームの構成員

   • 医師
   • 薬剤師
   • 看護師
   • 事務員
   • リハビリセラピスト
   • MSW
   • その他必要と判断したメンバー

3. 身体的拘束最小化チームの業務

   • 身体的拘束の実施状況の把握
   • 身体的拘束の廃止に向けた取り組みの把握
   • 身体的拘束を実施せざるを得ない場合、検討及び手続きが適正に実施されているか確認する
   • 病院長及び職員へ定期的に周知を行う
   • 身体的拘束最小化に関する職員教育の計画、実施
   • 定期的に本指針・マニュアルを見直し、職員へ周知して活用する
   • 身体的拘束が行われている病棟に対して、ラウンドを定期的に実施し、病棟職員とともに身体的拘束が行われている患者の解除や代替策の導入に向けた具体的な検討を行う。
4. 身体拘束最小化チームは、身体的拘束最小化委員会を3ヶ月に1回以上開催し、身体的拘束の実施状況および具体的取り組みについて検討を行う

5.身体的拘束最小化のための職員研修

6.患者などに対する当該指針の閲覧する基本方針

1. 病院の提供する医療・サービスの内容とは関係がないことへの要求
2. 身体的な攻撃（暴行・傷害・物を投げつける・わざとぶつかってくる）
3. 精神的な攻撃（大声をあげる・暴言・脅迫・中傷・人格否定の発言・名誉棄損・威圧的な言動・反社会的勢力との繋がりをほのめかす発言・異常に接近する・土下座の要求）
4. 建物・設備・機器・備品など病院所有物の汚損、毀損、窃盗
5. 危険物の持ち込み
6. 許可のない長期滞在、職員を長時間拘束する行動（不撤去・居座り・監禁・長時間の電話や対応）
7. 差別的な言動
8. わいせつ行為、セクシャルハラスメント、ストーカー行為、プライバシーを侵害する行為
9. 許可なく動画撮影・録音し、データをインターネットやSNSに公開する行為
10. インターネットやSNSでの病院や職員に対する誹謗中傷
11. 迷惑行為、業務妨害
12. 継続的な（繰り返される）、執拗な（しつこい）言動（繰り返しの電話、繰り返しの面会・謝罪の要求）
13. 不当な診療費の不払い
14. 過剰な診療の要求
15. 過剰な謝罪の要求（文書等での謝罪の要求）
16. 過剰なサービスの要求（時間外の説明の要求、診療費計算や文書作成の順番を早めるべき等の特別扱いの要求・文書での電話対応記録等の要求）
17. クレーム等の詳細が分からない状態で、職場外である患者さん等の自宅や特定の場所に呼びつける。
18. その他院内の規則や指示に従わない言動